Prontuário · rastreabilidade
Um registro clínico só vale o que se consegue provar sobre ele.
Quem escreveu, quando, se foi alterado e quem acessou. A norma brasileira já exige essas respostas; a novidade é que agora elas também decidem glosa e responsabilidade pelo uso de IA.
Publicado em 24/10/2026.
1. O que a norma já exige
- Resolução CFM 1.821/2007 — o prontuário eletrônico sem papel exige sistema com nível de garantia de segurança 2 (NGS2) da certificação SBIS/CFM e assinatura digital com certificado ICP-Brasil.
- Lei 13.787/2018 — a digitalização do prontuário deve assegurar integridade, autenticidade e confidencialidade, com certificado ICP-Brasil, e a guarda mínima é de 20 anos a partir do último registro.
- Código de Ética Médica, art. 85 — o médico responde por quem manuseia o prontuário sob sua guarda.
- LGPD, arts. 37 e 46 — o controlador mantém registro das operações de tratamento e adota medidas de segurança proporcionais ao dado sensível.
2. Uso de IA: o novo registro obrigatório
A Resolução CFM 2.454/2026, publicada em 27/02 e em vigor desde 26/08/2026, obriga o médico a registrar no prontuário quando usa inteligência artificial como apoio à decisão clínica, a informar o paciente quando esse uso for relevante e a respeitar a recusa dele. Os sistemas passam a ser classificados em quatro níveis de risco.
O art. 3º, V protege o médico contra responsabilização por falhas exclusivas do sistema, desde que comprovado o uso diligente, crítico e ético da ferramenta. Sem prova de que a IA foi usada como apoio — qual ferramenta, em qual atendimento, com qual ciência do paciente — o médico perde a principal defesa em caso de questionamento. O que anotar em cada atendimento está em IA no prontuário: CFM 2.454/2026.
3. Rastreabilidade também decide glosa
Para o prestador, o documento clínico é também evidência de faturamento. A minuta da CP 170/2026 veda glosar procedimento autorizado e realizado, mas mantém a exceção para falta de documentação adequada. Laudo, descrição cirúrgica e guia com integridade comprovada são a diferença entre contestar uma glosa e aceitá-la.
4. Como se prova integridade sem expor o conteúdo
A técnica é registrar uma impressão digital criptográfica (hash) de cada documento, com carimbo de tempo, num registro que nenhuma das partes consegue alterar sozinha. Qualquer pessoa pode recalcular o hash do documento que recebeu e conferir se ele bate com o registro — sem que o conteúdo clínico saia da instituição.
Quando esse registro é uma blockchain pública, a verificação independe da PreVita, do hospital e da operadora: é a mesma propriedade que torna a trilha útil numa fiscalização da ANS ou num processo ético-profissional. Os detalhes estão em /tech/consentimento.